各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位，市相關醫療機構：

　　《無錫市“DRGs-PPS”項目試點工作實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

 

     無錫市人民政府辦公室

　      2018年4月10日

　　（此件公開發布）

 

無錫市“DRGs-PPS”項目試點工作實施方案

 

　　為貫徹落實中央和省關于深化醫藥衛生體制改革精神，進一步提升醫療機構的績效管理水平和醫保付費制度的科學性、合理性，經2017年第12次市長辦公會議同意，2018－2020年在我市市區開展“DRGs-PPS”項目試點工作。具體實施方案如下。

　　一、總體目標

　　利用三年時間，實施醫保支付方式改革，充分發揮醫保支付方式對醫療服務行為的引導作用，實現在我市醫療保險基金使用DRGs-PPS方式支付，建立定點醫療機構自我約束機制和風險責任意識，有效控制醫療費用不合理增長，顯著提高基金購買服務的效率，確保醫保基金的可持續、健康發展。同時將DRGs應用到醫院評價，促進醫院管理現代化、科學化、精細化，提高醫院管理水平。

　　二、工作任務

　　1．2018年4月，成立項目試點工作領導小組、專家組、工作組等組織機構。（牽頭部門：市政府辦公室、市人社局；配合部門：市衛計委、市社保中心）

　　2．2018年1－6月，完成二級以上公立醫院近三年的病案首頁數據采集工作。對一級以上醫院進行DRGs專項集中培訓。（牽頭部門：市衛計委、市社保中心；配合部門：市人社局、各區衛計局）

　　3．2018年4－6月，以北京版分組器（BJ-DRGs）為基礎，根據無錫市各醫療機構的類別、級別、專科特色以及就診人群等特點對分組器進行本地化調整，建立無錫市版的DRGs分組平臺。（牽頭部門：市衛計委、市社保中心；配合部門：市人社局）

　　同時，對近三年的數據進行模擬運行，并與當年基金收支進行校對性分析。（牽頭部門：市社保中心；配合部門：市人社局、市衛計委）

　　4．2018年5－6月，建立DRGs信息采集平臺。根據國家最新標準，制定病案首頁相關信息的數據質量標準，包括診斷及編碼、手術名稱及編碼、主要治療方式等。（牽頭部門：市衛計委；配合部門：市社保中心、市人社局、各區衛計局）

　　5．2018年7－12月，全部二級以上公立醫院按照平臺接口標準做好HIS系統改造工作，按標準填報病案首頁及電子病歷信息。（牽頭部門：市衛計委；配合部門：市人社局、市社保中心、各區衛計局）

　　6．2018年9－10月，開展數據質量評估。組織專家對醫院病案進行審核，對審核中發現的問題，要求醫院進行修改和完善，提高醫院病案質量。對上傳的信息進行評估，對不符合標準的上傳信息要求醫院及時修改，確保上傳信息的標準化、完整度和準確性。（牽頭部門：市社保中心、市衛計委；配合部門：相關醫院）

　　7．2018年10－11月，運用無錫市版DRGs分組器對不同類別、級別、專科特色的醫療機構上傳的數據進行分析、測算，測算指標包括：各診斷相關組的權重、就診人次、費用結構、平均住院日、中低風險組院內死亡率等。（牽頭部門：市社保中心；配合部門：市衛計委、市人社局）

　　8．2018年11－12月，擬定出臺按DRGs預算管理實施方案。根據我市前三年總額預付情況和2018年度基金預算情況，確定我市2018年度基金支付預算總額；并根據各醫院各疾病診斷組費用情況和占比，確定各醫院的年度付費預算指標。并組織專家對數據分析結果進行評估，確定DRGs付費病種組和各組支付標準，并在選擇的5家三級醫院和2家二級醫院試點按DRGs付費。（牽頭部門：市人社局、市社保中心；配合部門：市衛計委、市財政局）

　　9．2018年10－12月，利用DRGs對二級以上公立醫院進行醫療機構服務績效評價。（牽頭部門：市衛計委；配合部門：市人社局）

　　10．2019年1－12月，利用“DRGs-PPS”方案對全部二級以上醫院試行醫保付費，與現行結算辦法并行比較，以確定分組、權重、費率、績效等的合理性和科學性，逐步完善。（牽頭部門：市人社局、市社保中心；配合部門：市衛計委、市財政局）

　　同時完成衛生、人社信息互通，完成全市一級以上醫院（含社區衛生服務中心、衛生院）的信息系統改造，完成醫療機構收費結算系統改造。（牽頭部門：市衛計委；配合部門：市人社局、市社保中心）

　　11．2020年1月起“DRGs-PPS”正式上線投入運行。

　　三、組織架構

　　為加強“DRGs-PPS”項目的組織領導，確保改革試點工作的有效推進，根據市長辦公會議精神，決定成立我市“DRGs-PPS”項目試點工作領導小組及相關工作組、專家組，具體名單如下：

　　（一）“DRGs-PPS”項目試點工作領導小組

　　組　長：劉　霞　副市長

　　副組長：鈕素芬　市政府副秘書長

　　成　員：張明康　市發改委主任

　　高圣華　市財政局局長

　　吳春林　市人社局局長

　　謝壽坤　市衛計委主任

　　張克平　市物價局局長

　　楊喬良　市人社局副局長、市社保中心主任

　　秦詠薪　梁溪區區長

　　王　維　錫山區區長

　　吳建元　惠山區區長

　　陳錫倫　濱湖區區長

　　封曉春　新吳區區長

　　領導小組辦公室設在市社保中心，由楊喬良同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責：督促本項目工作任務按時序有效推進，研究工作進程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請領導小組統籌協調解決。

　　（二）“DRGs-PPS”項目工作組

　　組　長：楊喬良　市人社局副局長、市社保中心主任

　　副組長：韓曉楓　市衛計委副主任

　　嚴雪峰　市社保中心副主任

　　笪學榮　市衛計委副主任

　　楊百海　市財政局副局長

　　胡建偉　市衛計委副調研員

　　繆　昉　市衛計委副調研員

　　成　員：錢孝明　市人社局醫療保險處處長

　　李　磊　市衛計委社會醫療保障處處長

　　李明鋼　市衛計委醫政醫管處處長

　　劉星宇　市衛計委信息處處長

　　王　炎　市衛計委基層衛生處處長

　　朱洪斌　市衛計委體制改革處處長

　　趙　立　市衛計委規劃財務處處長

　　繆燕青　市財政局社會保障處處長

　　陳文晞　市社保中心醫保管理部部長、醫保結算部部長

　　王海陽　市社保中心醫保監督部部長

　　于亞東　市人社信息中心副主任、總工程師

　　陳衛平　無錫市人民醫院院長

　　易利華　無錫市第二人民醫院院長

　　周小金　無錫市第三人民醫院院長

　　華　東　無錫市第四人民醫院院長

　　陸　曙　無錫市中醫醫院院長

　　華建平　無錫市錫山人民醫院院長

　　常　青　無錫市第八人民醫院院長

　　陸　燕　梁溪區衛計局局長

　　徐志軍　錫山區衛計局局長

　　沈夏萍　惠山區衛計局局長

　　錢宏偉　濱湖區衛計局局長

　　杜　斌　新吳區民政衛計局局長

　　（三）“DRGs-PPS”項目專家組

　　胡　牧　北京大學第三醫院醫保辦主任

　　嚴　娟　中國社會保障學會醫療保障專業委員會秘書長

　　焦建軍　中日友好醫院醫務處副處長

　　李　憲　北京市紅十字會急診搶救中心病案統計處主任

　　朱　燕　北京世紀壇醫院醫保辦主任

　　馬京琪　北京同仁醫院兒科主任醫師

　　吳英鋒　首都醫科大學宣武醫院副院長

　　盧　銘　北京大學醫學信息系教師

　　陳劍銘　北京大學第三醫院病案統計室副主任

　　李慶紅　中日友好醫院病案統計室編碼員

　　周繼梅　北京市紅十字會急診搶救中心醫保辦主任

　　李成萬　無錫市病案管理質控中心主任

　　張永敏　無錫市第二人民醫院醫務處處長

　　過　棟　無錫市第四人民醫院副院長

　　陸新娟　無錫市人民醫院醫保辦高級政工師

　　四、工作要求

　　（一）落實部門職責，形成工作合力

　　各部門要切實從深化醫藥衛生體制改革的大局出發，加強組織領導、制訂具體方案實施計劃，分解具體目標任務和時間進度，確保責任落實到人，全力參與改革試點并形成有效的工作合力。市人社局總牽頭“DRGs-PPS”項目的試點工作，擬定出臺按DRGs預算管理實施方案。市社保中心具體負責DRGs付費的測算、組織實施等日常工作。市衛計委負責做好病案首頁數據采集工作，制定行業標準和規范、加強臨床路徑管理、開展數據質量評估、建立DRGs信息采集平臺等，督促各醫療機構按時完成信息化和標準化改造，確保數據填報上傳的準確性、真實性、及時性，利用DRGs對醫療機構進行績效管理與考評。市財政局負責保障醫保支付方式改革試點工作的各項經費，做好醫保基金的預決算組織工作。

　　（二）統一思想認識，加強培訓宣傳

　　各級各部門、各試點醫療機構要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓和培訓基地建設，加強編碼員等專業人才隊伍建設，加大病案質量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作的順利推進。

　　（三）確保工作落實，加強督促考核

　　各牽頭部門應嚴格按照時間節點落實各項工作任務，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領導小組協調解決，推動改革工作得到實質性的進展。同時建立工作監督考核機制，將各試點醫院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫保結算相掛鉤。

責編：法制辦