各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發〔2018〕6號）文件精神，更好地發揮醫保對醫療服務供需雙方的激勵約束作用，調節醫療服務行為，引導醫療資源配置，經市政府同意，結合我市實際，現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，按照市委、市政府健康無錫建設部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，進一步加強基本醫療保險基金預算管理，全面推行總額控制下多元復合式醫保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細化管理，確保醫保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。到2018年，全市按病種付費數達到150種以上；在全市探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按病種付費數不少于200種，按項目付費占比明顯下降。

　　改革堅持以下原則：一是保障基本，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，嚴格界定基本醫保責任邊界，著力保障參保人員基本醫療需求。二是建立機制，發揮醫保第三方優勢，強化醫保對醫療服務供方的激勵和約束，通過制度化安排激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。三是精準測算，以既往醫保結算數據為基礎，綜合考慮醫療服務成本變化等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，合理確定總額控制指標和各類定額標準。四是統籌聯動，注重醫療、醫保、醫藥各項改革的系統性、整體性、協調性，部門協同，多措并舉，實現政策疊加效應。

　　二、重點任務

　　（一）進一步完善醫保付費總額控制

　　1.繼續改革完善總額控制辦法。結合醫保基金年度預算管理，在當年基金征繳收入（包括正常征繳和一定比例的非正常征繳收入）扣除個人賬戶劃撥費用、統籌基金支付的門診醫療費用總額、異地就醫、大病保險等費用，以及按規定提取一定比例風險金后，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定可供支付住院醫療費用的年度統籌醫療基金總額。市區全年住院醫療費用控制總額由一般住院費用總額和特殊住院費用總額組成，其增幅設置上限，綜合考慮上一年居民可支配收入的增幅、參保人數的增幅、居民消費價格指數增幅和不可預見的政策調整等因素，原則上各定點醫療機構當年住院醫療費用總額增幅不高于10%。為鼓勵緊密型醫聯體建設，試行醫聯體內醫療機構醫保基金總額實行“打包付費”的辦法，合理確定醫聯體的結算總額給龍頭醫療機構，有效調動醫聯體控費積極性，并逐步推廣。

　　2.合理確定各項總額控制指標。根據既往各定點醫療機構總額控制指標和實際執行情況，綜合考慮同級同類定點醫療機構的平均水平等因素，通過集體談判協商，合理確定各定點醫療機構的各項醫保費用結算指標。總額控制指標向基層醫療衛生機構、兒童專科醫療機構、中醫醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

　　3.健全完善總額控制激勵約束機制。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，健全醫保對定點醫療機構的激勵約束機制。按照結余分享、超支分擔的原則，對低于年度預算控制總額，并完成規定服務量和達到考核指標要求的，其結余部分，視績效考核、稽核檢查等不同情況，按不超過實際基金結付率30%補助，由醫療機構留用；對超出年度預算控制總額的，超出部分采用分段累計的方法由醫保基金和醫療機構按一定比例共同承擔，保證醫療機構正常運行。醫療機構要在年度醫保費用決算后，及時將自身承擔的醫療費用進行賬務處理，按財務規定列支，不得長期掛賬做往來處理。全市定點醫療機構要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫療費用均值控制在住院總費用的8%以內，減輕參保人員個人負擔。

　　（二）深入推行按病種付費

　　1.繼續擴大按病種付費病種和醫療機構范圍。按照《關于印發江蘇省開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》（蘇人社發〔2012〕336號）、《關于開展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發〔2012〕555號）、《關于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發〔2015〕230號）以及《關于推進城鎮基本醫療保險日間手術按病種付費工作的通知》（蘇人社發〔2015〕267號）等文件，就省市已公布的疾病病種深入推進我市基本醫療保險按病種付費工作。同時，鼓勵醫療機構選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病積極申報開展按疾病付費，繼續擴大按病種付費病種。

　　2.加強醫療服務規范化管理。與國家、省技術標準銜接，加快制定醫療服務技術規范，實現全市范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。統一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼（ICD-9-CM-3），規范病歷及病案首頁書寫，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，扎實推進按病種付費工作。

　　3.合理確定病種收付費標準。病種收付費標準由社保經辦機構與醫療機構通過談判協商，以定點醫療機構既往三年費用數據、醫保基金支付能力和周邊城市平均水平為基礎，以臨床路徑為指導，在保證療效的基礎上科學合理確定。后續根據價格指數、醫保基金支付能力及醫療費用支出水平等，適時調整收付費標準，一般2—3年調整1次。同時建立費用監測機制，發現收付費標準普遍高于或低于實際水平的，應及時調查分析原因，適時進行調整。積極探索并逐步縮小同一病種在不同醫療機構收付費標準的差距，促進分級診療，優化醫療資源，節約醫療費用。

　　參保人員在定點醫療機構發生的按病種治療的醫療費用，按照病種收費標準，職工醫保患者個人負擔不超過20%、居民醫保患者個人負擔不超過30%。其余部分由社保經辦機構審核后與定點醫療機構按規定進行結算。實際發生費用低于病種付費標準的，社保經辦機構仍按病種付費標準付費，結余部分歸醫療機構留用；實際發生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫療機構承擔。

　　（三）開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點

　　為進一步提升醫療機構績效管理水平和醫保付費制度的科學性、合理性，2018—2020年，在市區范圍內開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作。分別成立我市按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作領導小組、相關業務工作組、專家組等，加強試點工作的組織領導，確保改革試點工作的有效推進。

　　2018年，基本完成對各級醫院近三年病案首頁數據采集工作。根據疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，并結合我市實際對各病種就診人次比、費用結構比、手術難易度比等指標分析、調整完善，建立無錫市DRGs信息平臺；發布 DRGs信息采集平臺接口標準服務，各級醫院按要求完成HIS系統改造，按標準填報并上傳病案首頁及電子病歷等全口徑醫療服務信息，平臺對各級醫院上傳數據進行及時監控和管理，并適時合理優化DRGs分組策略。2019年，以DRGs技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強醫療機構間同一病種的橫向比較，利用評價結果完善我市醫保付費機制，擬定按DRGs預算管理實施方案。對各級醫院試行醫保付費與現行結算辦法并行比較，優化分組、權重、費率、績效等指標的合理性和科學性。同時完成衛生計生、人力資源社會保障部門信息互通，完成市區各級醫療機構信息系統改造。2020年起，市區醫療保險基金支付正式采用按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。

　　（四）完善居民醫保和職工醫保門診統籌按人頭付費

　　繼續依托社區衛生服務機構開展我市城鄉居民醫保和職工醫保門診統籌，實行按人頭付費，發揮基層社區醫療機構“守門人”作用。科學合理動態確定付費標準，將社區醫療機構的轉診率、費用控制率等納入醫保結算考核激勵范圍。鼓勵社區醫療機構與上級醫療機構之間開展預約掛號、預約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉診。

　　（五）繼續完善特殊疾病住院費用按床日結算

　　參保人員在定點護理院發生的住院醫療及護理費用，由社保經辦機構與定點護理院實行按床日費用結算。綜合考慮價格指數、護理院收治的臨終關懷人數、護理院床位使用率及醫療費用支出水平等因素，適時調整床日費用結算標準。逐步將精神病、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，納入按床日費用結算范圍。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

　　三、配套措施

　　（一）完善醫保支付政策措施

　　嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按規定程序適時調整待遇政策。通過研究優化個人賬戶和統籌基金劃撥結構，優化完善門診醫保政策，有效提高基金保障效益。

　　（二）建立健全談判協商機制

　　建立由市人力資源社會保障部門牽頭，市衛生計生、財政、物價和藥品監督等多部門參與的會商機制，及時研究制定和完善醫保支付政策等。健全社保經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機制，通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，合理確定總額控制指標、病種支付標準、費用分擔比例、醫療服務內容、考核指標、激勵機制和支付結算方式等。社保經辦機構要遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規則、年度基金收支預算和醫院預算總體安排、醫療機構預算指標核定和實際執行情況等。

　　（三）健全醫保對醫療服務的績效考評、強化醫保對醫療行為的監管

　　進一步完善醫保服務協議管理，將監管重點從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質量雙控制轉變。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善績效考評機制，將定點醫療機構總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查等納入績效考評指標體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，防范推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發生，保證醫療服務質量不降低。社保經辦機構要全面推行醫保智能監控，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為，建立并逐步健全醫保誠信體系管理，逐步健全制度和實施辦法（包括醫療機構、臨床科室和醫保醫生），探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。社保經辦機構積極探索建立第三方醫療費用審核機制，委托專業性、權威性機構審核醫療費用。

　　（四）積極穩妥推進醫療服務價格改革

　　按照“分類指導、優化結構、有升有降、逐步到位”的原則，強化醫療服務價格與醫保支付、醫療控費等政策銜接聯動，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾基本醫療費用負擔總體不增加。逐步減少按項目收費，擴大按病種收費的病種數量，鼓勵將更多的日間手術納入按病種收費范圍。結合臨床路徑管理，合理確定按病種收費的具體病種。以醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，參考既往實際發生費用等，測算確定病種收費標準并動態調整。

　　（五）深化醫療衛生領域機制建設

　　建立健全區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人員就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優績優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

　　（六）強化藥品及藥品流通領域監管

　　鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。逐步建立藥品零售和醫療機構處方信息互聯互通，通過處方外流藥店調配減少醫療機構“大處方”、“藥品回扣”等不合理用藥現象，提高醫保資金使用效率。完善藥品流通及新建藥品使用信息監控網絡，建立無錫市統一的藥品流通及使用信息監管網絡，并開展針對性的藥品質量監管，形成質量預警機制。建立藥品流通及使用環節的藥品質量評估體系，逐步提高無錫地區醫保藥品質量，對采購藥品生產企業及采購藥品品種進行優勝劣汰，建立無錫市藥品質量高地。

　　（七）促進分級診療體系建設

　　發揮醫保政策的調節作用，通過差別化的支付政策等措施，引導參保人員首先到基層首診，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的分級診療體系。對未按照轉診程序就醫的，適當降低報銷比例，對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。市衛生計生部門建立并完善分級診療信息系統，實現分級診療行為合理、疾病診斷和轉診信息以及患者信息準確、家庭醫生簽約數據詳實等性能、并實現和社保相關信息系統數據共享，加快實現社保脫卡支付，拓展診療服務移動應用，初步實現預約服務離線支付、延續診療、延伸處方等服務。醫保基金支付給基層醫療衛生機構的比例與參保人員在基層就醫比例保持同步增長。

　　（八）支持家庭醫生簽約服務

　　從2018年起，全面推開家庭醫生簽約服務，到2020年，全市力爭將簽約服務擴大到全體人群。建立主要包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、健康管理服務、家庭醫生服務等內容的基礎性簽約服務包，收、付費標準由市衛生計生、財政、物價、人力資源社會保障部門批準后實施。根據簽約服務人數按簽約年度付費，簽約服務費標準暫確定為130元/人/年，其中簽約居民個人承擔30元/人/年，由個人現金或醫保個人賬戶支付；醫保基金承擔40元/人/年，由醫保統籌基金支付；基本公共衛生服務經費承擔60元/人/年，從撥付基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務經費列支。

　　支持參保人員與家庭醫生開展簽約服務，建立簽約與非簽約居民醫保差別化支付機制，簽約居民在簽約家庭醫生處就診免收門診一般診療費；簽約居民在簽約家庭醫生所在基層醫療機構就診，年內個人門診醫療費用自付達到一定標準的，根據醫保基金年度使用情況，基金予以相應現金補助，最高不超過每人130元；同時，視全年基金運行和結余情況，對簽約醫療機構給予適當補助。引導居民形成以家庭醫生首診為基礎的有序就醫格局，發揮家庭醫生在醫保控費中的作用，合理引導雙向就診，加強家庭醫生績效考核，發揮“守門人”作用。

　　四、組織實施

　　（一）強化組織領導。全市要高度重視深化醫保支付方式改革，在醫改領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。市（縣）、區各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、物價、藥品監督等部門要根據各自職能，分工負責，合力推進改革實施。

　　（二）強化部門責任。市人力資源社會保障部門要牽頭組織深化醫保支付方式改革工作，會同相關職能部門制定改革配套措施，推行多元復合式醫保支付方式，推動改革落地落實。市衛生計生部門要加強醫療服務行為的監管，強化基層醫療衛生機構能力建設，配合深化醫保支付方式改革。市物價部門要加強醫藥價格監管，防止醫藥價格不合理上漲。市藥品監督部門要加強藥品及藥品流通領域監管，提高藥品質量。

　　（三）強化總結評估。加強對醫保支付方式改革成果的總結推廣。深入開展改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，也與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

   無錫市人民政府辦公室

　　2018年6月22日

　　 （此件公開發布）

責編：法制辦