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| 信息索引號 | 014006438/2021-04368 | 生成日期 | 2021-09-02 | 公開日期 | 2021-09-02 |
| 文件編號 | — — | 發布機構 | 無錫市應急管理綜合行政執法監督支隊 | ||
| 效力狀況 | 有效 | 附件下載 | — — | ||
| 內容概述 | 無錫市雁棲園民用燃氣工程 “1·5”一般燃氣泄漏火災事故調查報告 ? 2021年1月5日下午13時24分，位于胡埭鎮胡埭路的無錫雁棲園民用燃氣工程雙封雙堵作業現場，發生一起天然氣管道泄漏后的火災事故，致1人死亡，2人受傷，直接經濟損失約280萬元人民幣。 | ||||
無錫市雁棲園民用燃氣工程
“1·5”一般燃氣泄漏火災事故調查報告
2021年1月5日下午13時24分，位于胡埭鎮胡埭路的無錫雁棲園民用燃氣工程雙封雙堵作業現場，發生一起天然氣管道泄漏后的火災事故，致1人死亡，2人受傷，直接經濟損失約280萬元人民幣。
事故發生后，市政府副市長張明康率市應急局、市消防救援支隊、市市政和園林局等部門有關負責人和濱湖區政府有關負責人、濱湖區應急局、濱湖公安分局等部門有關負責人立即趕赴事故現場進行應急處置，現場勘查，指導善后處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令第122號）的規定，無錫市政府成立了由市應急局副局長陶黎清任組長，市應急局、市市政和園林局、市總工會、市消防救援支隊以及濱湖公安分局、濱湖區應急局等部門負責人為成員的事故調查組，迅速開展事故調查工作。根據事故調查需要，事故調查組聘請了3名專家成立了專家組，分析事故發生的技術原因，形成了事故技術分析意見。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過認真細致的現場勘察、技術分析、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡等情況，認定了事故性質，明確了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
一、工程有關單位概況
1.工程建設單位（代甲方）：無錫華潤燃氣有限公司（以下簡稱“華潤燃氣公司”），公司類型：有限責任公司；注冊地：無錫市曹張新村51號，注冊資本：2998萬美元；統一社會信用代碼：91320200775435747E；經營范圍：生產、加工、銷售燃氣。法定代表人：葛彬；總經理：張軍，負責公司全面工作，是公司安全生產第一責任人。
2.工程施工單位：無錫華潤燃氣安裝有限公司（以下簡稱“華潤安裝公司”），公司類型：有限責任公司；注冊地：無錫市金石東路393號，注冊資本：2600萬元整；統一社會信用代碼：91320200703503122W；經營范圍：市政建設工程施工（貳級）、燃氣設備的銷售和維修。具有市政公用工程施工總承包貳級，證書編號：D232073311；特種設備安裝改造維修許可證編號：TS3832215-2022；安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2007]020937。法定代表人：郁雪平，負責公司全面工作，是公司安全生產第一責任人。華潤安裝公司是華潤燃氣公司的全資子公司，郁雪平同時擔任華潤燃氣公司工程總監。
3.工程監理單位：江蘇省天達燃氣工程建設監理有限責任公司（以下簡稱“天達監理公司”），公司類型：有限責任公司；注冊地：南京市龍蟠路155號，注冊資本：1000萬元整；統一社會信用代碼：913200007040480882；經營范圍：市政公用工程、化工及石油工程、房屋建筑工程的監理；具有房屋建筑工程監理乙級、化工石油工程監理乙級，證書編號：E232012525；具有市政公用工程監理甲級，證書編號：E132012528；法定代表人：張懷鸞；總經理：徐偉，負責公司全面工作，是公司安全生產第一責任人。
二、工程概況
無錫市雁棲園民用燃氣工程建設單位為無錫雁棲湖開發有限公司，建設工程規劃許可證編號：建字第3202112020A0008號，工程內容主要包括燃氣管道設施的鋪設、安裝和碰管通氣工作。工程為胡埭鎮胡埭路與人民路交叉口雁棲園小區的燃氣配套工程，分為兩部分，一是小區內部的燃氣管道鋪設和設施安裝，二是小區東側胡安路和西側胡埭路燃氣管道與現有運行燃氣母管相接作業。
2020年3月，無錫雁棲湖開發有限公司與華潤燃氣公司簽訂《居民用戶管道燃氣設施配套合同》，合同約定由華潤燃氣公司作為代理建設單位，負責組織完成管道燃氣設施的安裝、竣工驗收及碰管通氣工作，合同總價481萬余元人民幣。
2020年5月，華潤燃氣公司與華潤安裝公司簽署了《單項燃氣工程施工合同》，將無錫市雁棲園民用燃氣工程施工承包給華潤安裝公司，合同約定由華潤安裝公司負責燃氣管道的鋪設、設施的安裝等，主材由華潤燃氣公司提供，合同總價47萬余元人民幣。華潤安裝公司承接該工程后，與江蘇天力建設集團有限公司簽署了《單項燃氣工程施工勞務分包協議》，將無錫市雁棲園民用燃氣工程的勞務作業分包給江蘇天力建設集團有限公司。
2020年5月，華潤燃氣公司和天達監理公司簽署了年度監理合同，將無錫市雁棲園民用燃氣工程項目通過派工單的形式向天達監理公司下達監理任務，由天達監理公司對無錫市雁棲園民用燃氣工程施工實施工程監理。總監理工程師：焦東升[具有注冊監理工程師資格，注冊編號：32013800]，監理員：陳明[具有監理員資格，注冊編號：蘇建工監員（寧）第1016095]。
2020年5月華潤安裝公司組建無錫市雁棲園民用燃氣工程項目部，當月項目部組織施工力量進場施工。該項目的管理人員有：項目經理趙超鵬[具二級注冊建造師資格，注冊編號：蘇232101111291；B類人員安全考核證書號：蘇建安B（2013）0200884]；安全員張尚尚[C類人員安全考核證書號：蘇建安C1（2018）0003643]。華潤燃氣公司派出工程部施工管理員宋金鑫負責該項目施工組織和協調。
2020年12月13日無錫市雁棲園小區內部管道鋪設完成竣工驗收，剩余小區外東西兩側天然氣中壓管道相接工程未施工。
2020年12月底，無錫市雁棲園小區東側外的天然氣中壓管道相接工程采用“鋼管打眼”接入工藝施工完成。
至2021年1月5日事故發生時，無錫市雁棲園民用燃氣工程已完成總工程量的95%，正在進行無錫市雁棲園小區西側外的天然氣中壓管道相接工程，采用的是“雙封雙堵開三通”不停輸接入工藝。
雙封雙堵開三通作業方法：1.在母管南北兩端將電熔管件套通過電熔的方式焊接在母管上，測試氣密性，確認無壓降。2.安裝機架讓封堵設備的連接套和電熔管件套對正連接，封堵設備包含帶有扇形閘閥的密封法蘭盤和旁通球閥等。3.打開扇形閘閥，在封堵設備上插入開孔機，左右旋轉開孔機對母管進行手動鉆孔。4.拔出開孔機，在拔出后扇形閘閥關閉，用同樣的方式裝入清掃頭，左右旋轉進行管道內部清掃。5.拔出清掃頭，插入封堵頭，旋轉手柄打開扇形皮碗封堵管道，確認無漏氣后，拔出封堵頭。6.裝上金屬軟管連接旁通球閥，打開旁通球閥，讓氣體傳輸。7.切斷無氣體的母管中部，安裝三通進行相接，相接完成后，從封堵設備上插入封堵帽，旋緊，拆除設備，整個作業完成。
經查，華潤安裝公司參加過不停輸雙封雙堵設備廠家操作培訓并在職的僅有王曉峰一名員工。
三、事故經過及救援情況
1.事故經過
2021年1月5日7時許，接華潤燃氣公司施工管理員宋金鑫通知，華潤安裝公司員工王曉峰、張家付兩人以及江蘇天力建設集團有限公司員工王記童、陳樹元、王承毅等8人到胡埭鎮雁棲園西側進行天然氣中壓管道相接工程施工。到達后挖掘機駕駛員朱明成立即開始基坑挖掘工作。
10時許，基坑挖掘結束，王曉峰和張家付開始下到基坑內進行天然氣中壓管道雙封雙堵工藝的管道封堵作業。
11時許，主燃氣管道被分為南北兩側封堵完成。陳樹元和王承毅開始進行管道切割、安裝三通套管作業。
13時21分許，陳樹元和王承毅在安裝三通套管過程中發現北側封堵處有少量燃氣泄漏，王曉峰和張家付下至基坑內處置，王曉峰打開限位裝置并重新安裝封堵器控制桿手柄，試圖手動操作重新封堵。
13時22分許，基坑內冒出白色煙霧，王承毅從基坑內跑出，燃氣泄漏增大，基坑內煙霧逐漸變為黑色后突然發生爆燃起火。隨后張家付和陳樹元從基坑內跑出。經現場清理，發現基坑內有一具燒焦的尸體，經確認為王曉峰。
2.救援情況
事故發生后，現場作業人員立即報警及撥打120，并開展自救，華潤燃氣公司第一時間安排搶修人員趕赴現場關閉燃氣管道閥門。接報事故后，無錫市政府第一時間啟動應急救援預案，副市長張明康率領市應急局、市消防救援支隊、市市政和園林局等部門有關負責人和濱湖區政府負責人、濱湖區應急局、濱湖公安分局等部門有關負責人立即趕赴事故現場全力組織事故救援、現場處置并指導善后工作。120到場將兩名傷者送至江南大學附屬醫院進行救治，濱湖區消防救援大隊出動9輛消防車、41名消防戰士投入事故救援，胡埭派出所出動警力維持現場秩序。15時許，明火被撲滅。18時許，在基坑內找到死者王曉峰尸體。
救援工作結束后，胡埭鎮政府負責組織人員協同華潤燃氣公司客服人員對受燃氣停氣影響的5000余戶用戶逐一上門告知燃氣停氣注意事項，消除燃氣停氣產生的危險因素。華潤燃氣公司立即對受損管道進行維修處置，并于6日8時許恢復供氣。
四、現場勘察情況
經勘察，事故現場距胡埭路西側路邊約3米，有一長約5米、寬約2.5米、深約2.5米的基坑?；觾任鱾扔幸婚L約4.2米的斜溝伸向地面，臨時用電線路沿斜溝伸入坑內?；由戏侥蟼扔幸慌_挖掘機，挖掘機的機械臂伸入坑內。東北側有一些燒毀的物體，基坑內有積水，坑內東西兩側各有一個雙封雙堵裝置露出水面，一條金屬軟管的兩端分別連接在雙封雙堵裝置上。基坑內的積水抽干后，發現一具燒焦尸體，尸體上方有挖掘機挖斗和右側燃燒損壞的PE燃氣管道約5米。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡、2人受傷，另有事故現場15輛小車不同程度過火受損，直接經濟損失約280萬元。
傷亡人員概況：
姓名：王曉峰，男，1969年6月29日出生，身份證號:32020319xxxx1839，戶籍地:無錫市南長區曹張新村55-2號101室，事故中死亡，生前系華潤安裝公司施工作業人員。
姓名：陳樹元，男，1977年12月25日出生，身份證號:5129261977xxxx1470，戶籍地:四川省蓬安縣正源鎮新建街120號，事故中重度燒傷，系江蘇天力建設集團有限公司施工作業人員。
姓名：張家付，男，1971年7月7日出生，身份證號:3208271971xxxx481X，戶籍地：宿遷市宿城區陳集鎮陳中村十組48號，事故中重度燒傷，系華潤安裝公司施工作業人員。
六、事故原因分析
（一）直接原因
雙封雙堵作業人員未采取有效措施固定燃氣母管，后續作業人員在敲擊安裝三通管時造成母管震動，導致皮碗封堵不嚴，產生少量燃氣泄漏；封堵器操作工王曉峰在燃氣泄漏時未按規定啟動公司制訂的應急預案，違規操作導致中壓天然氣從管道內沖出；沖出過程中揚起的泥土沙石撞擊挖掘坑的金屬構件產生火花，引燃操作坑內的天然氣起火。（詳見《無錫市雁西園民用燃氣工程施工現場”1·5”泄漏起火事故專家組意見》）
（二）間接原因
1.華潤安裝公司安全管理主體責任嚴重不落實。
（1）施工安全管理嚴重缺失。一是作業現場安全管理缺失。配備雙封雙堵作業人員不足，安全監護人員未到崗。華潤安裝公司作業人員王曉峰的封堵作業及應急處置行為缺乏監督，違規作業行為不能得到及時制止；二是對施工人員的安全教育培訓和安全技術交底等工作開展不到位。公司僅有王曉峰一人受過雙封雙堵作業培訓。
（2）事故應急處置管理不力。一是應急預案編制不符合要求，編制的封堵相接失敗應急預案，未根據作業現場實際情況明確人員職責分工和制定明確、具體的應急程序和處置措施。二是應急處置意識和能力不足。公司2019年以來未進行相應的應急演練，導致作業人員缺乏應急處置意識和能力。
2.天達監理公司未嚴格履行監理安全職責，對雁棲園民用燃氣工程項目安全監理不力。
（1）未實時掌握工程進展情況。在發現施工單位進行第一次不停輸相接作業未經監理人員現場旁站，未采取有效監理措施督促整改，導致事發雙封雙堵不停輸危險作業缺乏必要的安全監督。
（2）對相接方案審批把關不嚴，未及時發現和糾正相接施工方案中應急救援預案編制不到位的問題。
（三）事故性質
綜上所述，本起事故是因施工作業人員違規作業，施工單位、監理單位安全管理責任不落實而造成的一般生產安全責任事故。
七、責任分析和處理建議
（一）王曉峰，安全意識淡薄，作為公司唯一經相關專業培訓的雙封雙堵作業人員，違反操作規程進行封堵作業和應急處置，導致燃氣泄漏并擴大爆燃致死，應對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的人員
1.郁雪平，中共黨員，華潤安裝公司法定代表人兼總經理，作為公司安全生產第一責任人，未履行法定安全生產管理職責，對無錫市雁棲園民用燃氣工程項目部安全生產管理工作督促檢查不力，未能及時發現和糾正項目部安全管理嚴重缺失的問題，且組織開展公司應急管理工作不力，應對本起事故負有領導責任。處理建議：由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
2.徐偉，天達監理公司總經理，作為公司安全生產第一責任人，未履行法定安全生產管理職責，督促檢查雁棲園民用燃氣工程監理部的安全監理工作不到位，未能及時發現和糾正監理部對雁棲園民用燃氣工程安全監理不力的問題，應對本起事故負有領導責任。
處理建議：由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位
1.華潤安裝公司施工安全管理制度落實不嚴，施工安全主體責任不落實，項目部安全管理缺失；事故應急處置管理不力；施工現場安全管理措施不落實，應對本起事故發生負有責任。
處理建議：由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
2.天達監理公司安全生產責任制落實不到位，未嚴格履行安全監理職責，對施工現場安全監理不力、措施不嚴，應對本起事故發生負有責任。
處理建議：由無錫市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
（四）建議給予其他處理的人員
1.趙超鵬，華潤安裝公司項目經理，作為項目部項目經理，是項目部安全生產第一責任人，未有效履行法定安全管理職責，未嚴格執行公司危險作業管理制度，導致項目部安全生產工作管理缺失，應對本起事故負有主要責任。
處理建議：由華潤安裝公司按照公司獎懲規定對其進行嚴肅處理。
2.張尚尚，華潤安裝公司安全員，作為項目部安全員，未嚴格履行安全生產崗位職責，未嚴格落實安全技術交底制度和安全教育培訓制度；未對危險作業現場進行安全管理，未能及時發現和糾正作業人員的違規作業行為；未對施工方案落實情況進行督促檢查，應對本起事故負有重要責任。
處理建議：由華潤安裝公司按照公司獎懲規定對其進行嚴肅處理。
3.焦東升，天達監理公司總監，作為項目部總監，未嚴格履行監理職責，對施工單位雙封雙堵相接作業方案審批把關不嚴，未能組織監理人員對照雙封雙堵相接作業方案等實施嚴格跟蹤監理，沒有及時發現施工現場雙封雙堵相接作業存在的事故隱患，應對事故發生負有監理責任。
處理建議：由天達監理公司按照公司獎懲規定對其進行嚴肅處理。
八、事故防范和整改措施
1.華潤安裝公司應深刻吸取事故教訓，嚴格落實施工單位的安全生產責任制，嚴格執行公司各項安全生產規章制度，認真開展安全教育培訓和安全技術交底工作，增強施工作業人員的安全意識，要根據施工現場生產實際嚴格開展生產安全事故應急處置管理，防止類似事故再次發生。
2.天達監理公司應認真吸取事故教訓，嚴格履行監理單位的安全生產管理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，強化對施工單位施工安全生產工作的督促檢查，及時督促施工單位依法嚴格履行安全生產主體責任，確保施工安全。
3.華潤燃氣公司應認真吸取本起事故教訓，作為工程建設單位和既有燃氣管線運行管理單位，指導督促施工單位編制各類燃氣施工事故應急預案，要嚴格按照規定進行演練，不斷完善預案的有效性和可操作性。要加強工程組織協調管理，督促檢查參建各方抓好施工現場安全管理，確保參建各方認真履行各自安全管理法定職責，確保工程施工安全。同時要認真分析事故發生原因，查找公司在工程安全管理中的不足之處，舉一反三，對本次事故中工程部施工員、工程部經理等工程管理人員在開展安全管理中存在的問題，依據公司獎懲制度進行嚴肅處罰。
4.臺州市金焰機械設備有限公司也應認真吸取本起事故教訓，作為雙封雙堵設備的生產廠家，要嚴格按使用說明書要求，落實設備的售后維護保養工作。要嚴格規范設備使用培訓工作并如實記錄，制定和完善考核方法和標準，確保受訓人員操作水平符合要求。要完善設備使用說明，明確母管防震動措施，消除誤導作業行為，突出重點注意事項，明確設備使用環境溫度，合理制定皮碗使用周期。要結合實際，對封堵設備應采用不產生火花的金屬構件。
“1·5”事故調查組
來源：無錫市應急管理綜合行政執法監督支隊
