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市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和

救助制度的實(shí)施意見

錫政辦發(fā)〔2022〕98號(hào)

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，切實(shí)保障困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和享受醫(yī)療保障待遇，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)）、《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的實(shí)施意見》（錫委辦發(fā)〔2021〕44號(hào)）精神，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，提出如下實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)江蘇工作的重要指示要求，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。加強(qiáng)三重制度綜合保障與社會(huì)力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍

　　（一）及時(shí)精準(zhǔn)確定救助對(duì)象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象是指具有本市戶籍，同時(shí)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì)和殘聯(lián)等部門認(rèn)定的下列人員：特困人員，最低生活保障對(duì)象，困境兒童，符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及部分烈士子女），享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，登記為一級(jí)、二級(jí)的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾，以下簡(jiǎn)稱符合條件的重度殘疾人），以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。法律、法規(guī)、規(guī)章和上級(jí)文件對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　三、強(qiáng)化三重制度綜合保障

　　（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助：對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及部分烈士子女）、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工給予全額資助參保；對(duì)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照統(tǒng)籌地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100％給予定額資助參保。對(duì)未參保的新增救助對(duì)象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期。積極適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，強(qiáng)化部門間工作銜接，確保救助對(duì)象及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

　　（三）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，完善大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象的傾斜支付政策；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障

　　（四）增強(qiáng)醫(yī)療救助制度公平性。推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對(duì)象。

　　（五）明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持保基本，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

　　（六）合理確定基本救助水平。分類設(shè)定年度救助比例，對(duì)全額資助參保對(duì)象及設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按85％的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予100％救助；定額資助參保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70％的比例救助。普通門診救助限額1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額（以下簡(jiǎn)稱救助限額）為30萬元。

　　（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60％。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10％以內(nèi)，并列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作年終考核。

　　（八）特殊情形處置。救助對(duì)象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對(duì)象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對(duì)象住院治療期間，喪失救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；在住院治療期間取得救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇。醫(yī)療救助對(duì)象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對(duì)應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。

　　五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

　　（九）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

　　（十）依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)部門聯(lián)動(dòng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為救助對(duì)象的，直接獲得醫(yī)療救助。探索強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

　　六、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

　　（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

　　（十二）鼓勵(lì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

　　七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　　（十三）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。貫徹國(guó)家醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息實(shí)時(shí)共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保基金安全高效、合理使用。推動(dòng)完善“一站式”服務(wù)“、一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

　　（十四）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，繼續(xù)完善救助對(duì)象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好醫(yī)療救助對(duì)象信息比對(duì)確認(rèn)、困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會(huì)救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

　　（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對(duì)異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。

　　八、強(qiáng)化組織保障

　　（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺(tái)細(xì)化措施，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　（十七）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善“一站式”即時(shí)結(jié)算和落實(shí)救助對(duì)象住院先診療后付費(fèi)政策，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和落實(shí)好減免優(yōu)惠，配合做好支出型困難家庭及具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者認(rèn)定工作，配合做好救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10％以內(nèi)。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)做好符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及部分烈士子女）認(rèn)定工作。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。市銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。市鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。市大數(shù)據(jù)管理部門會(huì)同市城市運(yùn)行管理中心做好醫(yī)保、民政、總工會(huì)、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門相關(guān)數(shù)據(jù)的匯聚與共享協(xié)調(diào)工作。市總工會(huì)負(fù)責(zé)做好特困職工認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。市殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好“符合條件的重度殘疾人”的認(rèn)定工作。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工配合做好信息互聯(lián)互通和動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。其他相關(guān)部門配合做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。

　　（十八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各市（縣）區(qū)級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

　　（十九）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

　　本實(shí)施意見自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。此前發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實(shí)施意見不一致的，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)。國(guó)家、省對(duì)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定；具體實(shí)施細(xì)則由醫(yī)療保障部門會(huì)同醫(yī)療救助相關(guān)部門另行制定。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2022年12月26日

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